本文圖片均為“上海高院”微信公眾號 圖

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這種“醫(yī)養(yǎng)結合”模式下，以醫(yī)療為核心，康復為支撐，進行綜合養(yǎng)護，以期提高老年人的生活品質。然而，卻有個別民營醫(yī)院的醫(yī)護人員利用機構內部管理漏洞，騙取國家醫(yī)?；?。

近期，上海市松江區(qū)人民法院（以下簡稱松江區(qū)人民法院）審理了一起“醫(yī)養(yǎng)結合”模式下，民營醫(yī)院醫(yī)生和護士虛構診療服務名目，偷刷合作的福利院老人醫(yī)?？?，騙取國家醫(yī)?；鸬陌讣?，并圍繞案件反映出的醫(yī)院和養(yǎng)老機構在藥品進銷流程、人員管理、醫(yī)?？ū９芎褪褂昧鞒痰确矫娴膯栴}，向醫(yī)療機構、福利院發(fā)送司法建議，旨在規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構職能運行，保障醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展，維護老年人合法權益。

案情回顧

醫(yī)保局日檢初露端倪，公安局深挖牽出騙保案

A門診部是一家與周邊多家療養(yǎng)機構有合作關系的民營醫(yī)院，而B福利院便是A門診部的長期合作伙伴之一，居住在這里康養(yǎng)的老年人不少，日常由A門診部派遣醫(yī)生上門為老人進行上門診療服務并指導康復訓練，邊醫(yī)邊養(yǎng)，提高福利院老人生活質量。

2022年7月，松江區(qū)醫(yī)保局在對A門診部進行日常檢查時發(fā)現(xiàn)，該門診部存在藥品進銷存不符、虛構名目、過度醫(yī)療等問題，遂將問題線索移送給公安機關進一步調查。

公安機關經(jīng)深挖證據(jù)線索發(fā)現(xiàn)：

A門診部為增加科室收入，2020年初與被告人程某某簽署《合作協(xié)議》，將外科科室外包給程某某。程某某作為該外科負責人，自主經(jīng)營、自負盈虧，其與該門診部的盈利按約按比例分成。隨后，程某某自行招募護士，即被告人陳某某和侯某某協(xié)助其工作。B福利院因住養(yǎng)老人存在壓瘡、褥瘡等情況，且自有醫(yī)務室難以處理，故與A門診部在老人外科換藥服務方面展開醫(yī)養(yǎng)合作。

2020年6月，被告人程某某在拿到醫(yī)師執(zhí)照后，即開始作為A門診部外科醫(yī)生上門為B福利院老人提供診療服務。

截至2022年2月，程某某伙同陳某某、侯某某利用A門診部考核缺失、藥材管理不嚴以及B福利院醫(yī)?？ū９苁褂没靵y、診療過程缺乏監(jiān)督等漏洞，虛構外科診療服務名目，使用老人醫(yī)?？_取國家醫(yī)保基金。

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經(jīng)對福利院涉案老人進行多次查體，其中有45名老人案發(fā)期間無皮膚病癥、未換過藥，但醫(yī)?？ň婚_具外科費用，涉及醫(yī)保結算金額達16萬余元。

松江區(qū)人民法院經(jīng)審理后認為，三名被告人的行為均已構成詐騙罪，并依法對三名被告人分別判處有期徒刑二年至一年七個月不等，并處罰金三萬元至一萬元不等，對部分被告人適用緩刑。

問題聚焦

“醫(yī)養(yǎng)結合”企業(yè)治理有亂象

松江區(qū)人民法院在案件審理中發(fā)現(xiàn)，A門診部作為一家營利性醫(yī)療機構，違規(guī)將科室外包，導致后續(xù)對外科科室的運營喪失監(jiān)管，最終在診療服務、藥品進銷流程、內部員工管理等方面暴露諸多問題：

1. 以超出營業(yè)執(zhí)照核準登記的服務方式開展診療活動，默許程某某為福利院老人提供上門服務。

2. 藥品保管、使用制度缺失，外科診室的藥品依程某某要求采購后直接放在其診室內，無專門藥品保管區(qū)域、無專人登記和管理，程某某等人可隨取隨用。

3. 對門診員工日常管理不到位，長期缺乏對程某某等人的考勤管理，護士陳某某、侯某某甚至在無醫(yī)生陪同的情況下為福利院老人看病、換藥，并自行填寫病歷、開單。

松江區(qū)人民法院另發(fā)現(xiàn)，B福利院作為一家專業(yè)養(yǎng)老機構，在對合作方醫(yī)護人員的監(jiān)督、醫(yī)保卡的保管和使用流程、院內工作人員的管理等方面存在漏洞：

1. 院內老人醫(yī)?？ǖ谋９苤贫然靵y，既有老人自己保管，也有醫(yī)務室員工集中保管，而集中保管中亦存在違反醫(yī)?？p人雙鎖的管理規(guī)定。

2. 醫(yī)?？ㄊ褂昧鞒檀嬖谳^大漏洞，程某某等人為老人現(xiàn)場診療后無須提供當天診療記錄，僅須提供其自報的老人名單即可從B福利院領取醫(yī)?？◣Щ谹門診部刷卡消費。

3. 院內醫(yī)務室和合作醫(yī)院的職能權限不清，對僅有抓破、撓破傷口，原本只須消毒和簡單處理的老人，醫(yī)務室醫(yī)生未進行必要的院內治療，而是直接由程某某看診。

4. 對合作醫(yī)院醫(yī)務人員現(xiàn)場診療活動缺乏監(jiān)督，該院既未對需外科換藥服務的老人病癥情況進行登記，也未對程某某等人現(xiàn)場增加的換藥老人病癥和實際診療情況加以核實，更未安排院內員工現(xiàn)場監(jiān)督程某某等人的換藥服務。

標本兼治

司法建議為“醫(yī)養(yǎng)結合”產(chǎn)業(yè)開藥方

為進一步規(guī)范A門診部的運營管理，提高從業(yè)人員執(zhí)業(yè)水平，守護老年人的“救命錢”，松江區(qū)人民法院向A門診部提出如下司法建議：

1. 完善藥品保管和使用流程，做到進銷相符、使用規(guī)范。建議對于采購的藥品、醫(yī)療器械等建立統(tǒng)一存放和使用制度，確定單獨存放區(qū)域和保管人員，由保管人員將采購的藥品等物品按照采購清單進行核對并統(tǒng)一登記造冊入庫。各科室需制作領用清單并由科室負責人簽字交保管人員后方能領取。

2. 強化公司員工日?？记诤驮\療活動管理，做到工作有序、診療合規(guī)。建議嚴格落實員工手冊中的考勤制度和管理規(guī)定，對包括行政人員、醫(yī)生和護士等各類人員根據(jù)職業(yè)特性進行科學分類管理，執(zhí)行員工上下班考勤打卡制度。加強對醫(yī)生和護士日常診療活動的監(jiān)督，醫(yī)生當天就診應及時開具診療單據(jù)并將患者病癥和治療情況錄入系統(tǒng)；護士應在醫(yī)生在場的情況下協(xié)助做好診療工作。

3. 增強從業(yè)人員的責任意識和法律觀念，做到依法依規(guī)經(jīng)營。醫(yī)護人員肩負著守護人民群眾健康安全的重任。建議以本次案件反映出的問題為契機，在全員范圍內通過多種形式對廣大醫(yī)護人員開展職業(yè)道德和法制教育工作，力求從思想上提高工作人員的責任意識和服務觀念，在公司內形成遵紀守法、廉潔從業(yè)的良好氛圍。

同時，為切實提高養(yǎng)老服務行業(yè)的服務質量，保障老年人合法權益，守護老年“夕陽紅”，松江區(qū)人民法院向B福利院提出如下司法建議：

1. 完善院內老人醫(yī)保卡的保管和使用制度。建議根據(jù)院內老人身體狀況、個人意愿以及醫(yī)?？ㄊ褂冒踩纫蛩?，探索建立醫(yī)保卡分類管理制度。對老人自行保管醫(yī)保卡的，應同老人及家屬簽署醫(yī)保卡保管和使用協(xié)議；對集中保管的，應嚴格落實醫(yī)保部門關于醫(yī)保卡雙人雙鎖的管理規(guī)定。無論自行保管還是集中保管的醫(yī)?？?，在使用時都應有本院或合作醫(yī)院醫(yī)生出具的就診老人查體和診療單據(jù)。

2. 制定院內醫(yī)護人員工作規(guī)程，建立看護老人檔案管理制度。建議通過規(guī)章制度的形式明確院內醫(yī)務室的工作職權，切實敦促自有醫(yī)生看診履職。建議加快建立老人身體狀況檔案制度，對院內老人身體狀況進行核查后登記造冊，對有就醫(yī)需求的老人由院內醫(yī)生根據(jù)不同病癥予以區(qū)別處理。

3. 強化對外來醫(yī)護人員現(xiàn)場診療的監(jiān)督力度。建議對符合條件的老人，由醫(yī)務室統(tǒng)一查體記錄病癥后制作現(xiàn)場診療單交由外來醫(yī)護人員，并指派醫(yī)務室工作人員在場監(jiān)督外來醫(yī)護人員的治療過程，最后由外來醫(yī)護人員在現(xiàn)場診療單上記錄病癥和用藥情況后會同在場醫(yī)務室工作人員簽字確認。如需現(xiàn)場增加就醫(yī)老人的，也應由在場醫(yī)務室工作人員和外來醫(yī)護人員共同確認，制作現(xiàn)場診療單后再進行治療。

積極回應

“醫(yī)養(yǎng)結合”機構多措并舉促整改

A門診部和B福利院收到法院司法建議后高度重視，馬上召集各科室負責人舉行整改會議，在會議上向員工宣讀法院判決書和司法建議，向員工再次提醒本次案件的影響和教訓。

A門診部同時將整改落實情況回復如下：

1. 建立藥品保管和使用制度。將門診醫(yī)療用品分為兩類：一類為藥品和醫(yī)療器械，專門存放在藥房庫房；二類為醫(yī)療耗材，專門存放在門診二樓庫房，均由專人負責。門診所有醫(yī)療用品必須做到進銷存一致，入庫時按照采購清單逐一清點，出庫時憑領用單領取規(guī)格、數(shù)量對應的物品。

2. 嚴格執(zhí)行員工考勤制度和員工管理制度。全體員工包括醫(yī)生護士均實行上下班打卡制度，并由門診辦公室和醫(yī)保辦共同成立監(jiān)督小組，定期監(jiān)督門診部是否存在虛假就醫(yī)、購藥、虛開票據(jù)等行為，在監(jiān)督過程中一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有違反者，立即解除勞動合同并給予罰款處罰。

3. 由院辦組織召開全員學習會議，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)章開展學習，在全門診提升法律意識，逐步形成遵紀守法的良好氛圍。

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B福利院亦對問題整改提出如下舉措：

1. 對老人醫(yī)保卡執(zhí)行嚴格管理。外出配藥做到專人專管并做好記錄。B福利院同時附上專人專管信息登記表。

2. 做好老人檔案管理并做好病情排查。督促醫(yī)務室醫(yī)生看診職責，已建立老年人病癥及治療情況檔案。對確需外部醫(yī)生治療的，由醫(yī)生開具申請名單，將病情登記在門急診就醫(yī)記錄冊，并派醫(yī)務室工作人員現(xiàn)場監(jiān)督外來醫(yī)生看診。

3. 加強員工學習，提升服務質量。征訂《中國醫(yī)療保險》雜志學習，并強化員工服務意識，將B福利院打造成中醫(yī)養(yǎng)結合的典范單位，讓老人切實感受國家給予的關懷，安度晚年。

法官說

松江區(qū)人民法院刑事審判庭二級法官練斌說，本案屬于較為新穎的“醫(yī)養(yǎng)結合”模式下醫(yī)護人員虛構名目、騙取國家醫(yī)保基金、侵害老年人合法權益的犯罪案件。

首先，通過本案審理，松江區(qū)人民法院用好嚴厲打擊的司法“利劍”，對相關犯罪行為及背后的產(chǎn)業(yè)鏈形成高壓態(tài)勢，使?jié)撛诓环ǚ肿赢a(chǎn)生“不敢騙”的恐懼心理。

其次，松江區(qū)人民法院揭開該起欺詐騙保案件的表象，直擊醫(yī)院和養(yǎng)老院內部管理漏洞和痛點，通過及時制發(fā)司法建議的方式，助力醫(yī)養(yǎng)結合機構直面自身不足和制度缺陷，幫助機構建章立制、修補漏洞，真正在行業(yè)底層編織防護網(wǎng)，使?jié)撛诓环ǚ肿印安荒茯_”。

最后，通過制發(fā)司法建議，督促機構以案說法，舉一反三，在全員范圍內通過多種形式對工作人員開展思想教育、法治教育和服務意識，在企業(yè)內部形成風清氣正、遵紀守法的良好氛圍，從而使?jié)撛诘牟环ǚ肿印安幌腧_”。

（原標題為《當刑事法官發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)養(yǎng)結合”機構存在管理漏洞……》）

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